Встигнути, перш ніж поллється бетон

Медична реформа стала однією з найуспішніших і найдієвіших реформ у незалежній Україні. Книжка української репортерки Віри Курико «Реформа здорової людини» вустами учасників оповідає про те, як це стало можливим. Це історія концепцій, акцій і битв за цінності, проходження комітетів і кабінетів, пошук підтримки на тлі щоденної оборони в.о. міністерки Уляни Супрун, як стала обличчям реформи, а також особисті історії людей, що взяли на себе тягар майже неможливої місії — змінити систему. Часто ці люди самі були з-поза цієї державної системи, а державна служба геть не була їхньою мрією. Втім, саме вони змогли закласти незворотні зміни в українській медицині. 

Проєкт наша команда реалізувала у партнерстві з Україно-швейцарським проєктом «Розвиток медичної освіти». Публікуємо уривок з цього літопису української медреформи, а сама книжка вийшла друком у видавництві «Лабораторія».

Розповідає Павло Ковтонюк, фахівець із менеджменту в охороні здоров’я. У 2014 році долучився до розроблення реформи фінансування медичної системи. Був заступником Уляни Супрун, в. о. міністра охорони здоров’я, відповідав за впровадження реформи. Пішов із МОЗ разом з Уляною Супрун 2019 року, закінчивши каденцію. 

I

Уперше Павло Ковтонюк увійшов до Міністерства охорони здоров’я лише на сорок хвилин. Мав інтерв’ю із новим післямайданним міністром Олегом Мусієм.

Це був 2014 рік. Павло, випускник першої української програми з менеджменту охорони здоров’я в Могилянці, викладав у магістерській школі охорони здоров’я того ж університету й редагував журнал «PRO Менеджмент в охороні здоров’я». Після Революції Гідності, як і інші, шукав себе та свого місця в новій реальності. І як фахівця, і як громадянина.

Міністерство в сірій будівлі на Грушевського справило на нього гнітюче враження. Поговоривши з міністром, Павло вийшов у двір, подихав свіжим повітрям і подумав, що ніколи більше не хоче тут опинитися. «Атмосфера така — хоч убийся». До початку глибинних змін у системі охорони здоров’я залишався приблизно рік.

II

Конституція України гарантує безоплатну медичну допомогу. Але ті, хто мав справу з лікарнями, знали: так не є. Хоч і не всі, та багато хто з пацієнтів вважав за норму вкидати гривні в саморобні коробки з наклейкою «благодійні внески» чи вкладати гроші в медичну картку як подяку лікарю, або ж покидати кабінет, зминаючи папірець із переліком усього, що треба придбати.

Україна успадкувала систему охорони здоров’я від радянських часів. Утримуючи її, держава фінансувала ліжка в лікарнях, не зважаючи на те, скільки на них пацієнтів і яку їм надають допомогу. Гроші спершу спрямовували в обласні департаменти охорони здоров’я, а ті вже розподіляли до лікарень за непрозорими схемами.

Утримуючи величезні площі, не зважаючи на ефективність, лікарні отримували однаково малі кошти, яких зазвичай вистачало хіба що на комунальні послуги та невеликі зарплати. На саме лікування, обладнання чи навіть медичні рукавички лишався мізер. Ще й гроші, не використані до кінця року — бо просто не встигли, — треба було щоразу повертати в бюджет.

Медреформа, яка стартувала 2017-го, кардинально змінила правила гри. Замість оплачувати ліжка, держава почала платити лікарням «за кожного пацієнта — за кожну послугу — за єдиним тарифом». Пацієнт зміг вільно обирати сімейного лікаря, зважаючи на якість та власний комфорт, а не на місце прописки. Сімейний лікар став точкою входу пацієнта в медичну систему, а його послуги держава почала оплачувати з огляду на кількість пацієнтів, які обрали цього лікаря. Передбачалося, що механізми оплати будуть удосконалювати і оплата за якість послуг буде додана згодом.

Держава уперше чесно сказала: вона не здатна фінансувати всього лікування, натомість сформувала чіткий перелік найважливіших послуг, які оплачує цілком.

У новій системі лікарні отримали збільшені кошти, якими розпоряджалися прицільно на потреби пацієнтів. Це дало можливість також підвищити зарплати, придбати нове оснащення чи провести ремонт. 

Реформа, яка почалася з первинної ланки, 2020 року стартувала на рівні спеціалізованої допомоги, попри тривалий опір старої системи. Задля цього геть нові люди мусили увійти в закостенілу систему, повіривши, що її можна оживити.

III

Попри поширену думку, що відлік медреформи слід вести від появи Уляни Супрун у міністерстві, насправді, каже Павло Ковтонюк, усе почалося раніше.

Після перемоги Революції Гідності очікування змін посилило громадську активність. Із Майдану вийшли громадські організації та платформи, які гуртували людей різних сфер, готових не тільки підштовхувати владу до реформ, але й докладатись до них. Наприклад, Коаліція Реанімаційний пакет реформ (далі — Коаліція РПР) чи громадянська платформа «Нова Країна».

У Коаліції РПР на тематичні зустрічі збиралася й медична група. На першій з них 30-річний Павло Ковтонюк, редактор журналу для управлінців у медицині й викладач із Могилянки, посидів п’ять хвилин. Багато різношерстих людей, від активістів до депутатів, хаотичні розмови — Павлові здалося, що це не має сенсу. Та Сашко Ябчанка, менеджер медичної групи Коаліції РПР, саме вчився в Могилянці, а тому перехоплював Павла в університетських коридорах і знову витягав на зустрічі.

У той час в охороні здоров’я посилено працювала благодійна організація «Пацієнти України», яку очолювали Дмитро Шерембей та Ольга Стефанишина. Спершу «Пацієнти» не мали міцних контактів із медичною групою Коаліції РПР, доки в травні 2014 року Міністерство охорони здоров’я не винесло на загал концепцію реформування медицини, пригадує Павло. Тоді активісти згуртувалися.

«Олег Мусій, перший післямайданний міністр, виявився не “тим”, — пригадує Павло. — Багатьох розчарувало, що він піддається системі. Тим паче йому підсадили сумнівних заступників, які вже імітували реформи за Януковича».

Якою була б медицина, якби втілили ту концепцію? Вона не принесла б жодних змін, розповідає Павло. 

«Мабуть, сенс існування класу “міцних господарників” — зберігати статус-кво. Запит на зміну вони сприймають як запит на імітацію. Вони фахівці з імітації. Концепція міністерства мала гарні слова, посилання на звіти ВООЗ, які, на їхню думку, мали б сподобатися міжнародним партнерам. Та насправді вона описувала ту ж пострадянську систему, але у профіль. Міністерство пропонувало план бетонування».

Утім, на думку Павла, користь від міністерської концепції все ж була — вона мобілізувала людей, які могли запропонувати щось інше. «Так, завдяки згуртуванню громадського сектору “за попередньої змови” почалася робота».

Почалася вона з публічних консультацій щодо концепції. На зустріч запросили міністра Мусія. Мовляв, ви ж постмайданний міністр!? То виходьте спілкуватись із громадськістю, сміється, пригадуючи, Павло.

Активісти знали, що їм не йдеться про «виправлення концепції» — потрібні нові напрацювання. Ольга Стефанишина та Дмитро Шерембей із «Пацієнтами» пішли з цим до донорів — Світового банку та Міжнародного фонду «Відродження». Так запрацювала ідея: створити в МОЗ стратегічну дорадчу групу з експертів, яка взялася б за стратегію реформування. Подібні групи за підтримки «Відродження» мали запрацювати в різних секторах — фонд підтримував подібні в інших міністерствах.

Олег Мусій всіляко захищав концепцію міністерства на зустрічі з активістами, але присутні фахівці невідступно критикували «бетонування». Вони ж і запропонували — нехай стратегію реформи напрацюють незалежні експерти. Роздратований Мусій не мав як вивернутися, згадує Павло: «Він очолив міністерство одразу після революції, тому не міг іти проти післямайданної громадськості. Не міг іти й проти міжнародних донорів — Світовий банк та Всесвітня організація охорони здоров’я підтримали ідею, а “Відродження” погодилося профінансувати».

Так починалась історія медичної реформи. Вікно можливостей, що з’явилося після Майдану, було очевидним, але крихким. Треба було встигнути, перш ніж воно зачиниться.

IV

«То був час, коли до будь-якого органу влади “заходили з ноги”. Ще не прийнято було спиняти людей», — згадує Павло Ковтонюк. За його словами, Дмитро Шерембей та Ольга Стефанишина ледь не щодня навідувалися в міністерство й нагадували міністрові Олегові Мусію про групу експертів і нову концепцію — донори дали зелене світло.

Неохоче, але міністерство почало створювати стратегічну дорадчу групу з питань реформування системи охорони здоров’я в Україні, відому як HealthSAG. Активісти та пацієнти контролювали процес, сформувавши секретаріат, який узявся за організаційну роботу. До нього увійшов і Павло Ковтонюк. Він пам’ятає, як стояв над начальником управління реформ медичної допомоги в МОЗ Костянтином Надутим, доки той друкував наказ про групу, а Дмитро Шерембей — над міністром, поки той наказ підписував.

Активісти й «Пацієнти України» наполягли: експертів треба обирати лише через відкритий конкурс, участь у якому могли б узяти експерти з різних країн. Отримали понад сотню резюме — із Британії, США, Грузії, Хорватії. Зрештою, до HealthSAG увійшли дванадцять експертів, п’ятеро — іноземці. Робота групи почалася 2014 року і тривала до 2015-го.

«Керівництво МОЗ ставилося до групи та секретаріату, як до нелюбої дитини, — згадує Павло. Але нíчого вдіяти: гроші — міжнародних донорів, організація — активістів, промотування — силами громадських організацій. Доводилося терпіти».

Стратегія реформування, яку напрацювали експерти HealthSAG, стала першою перемогою. Ще не ідеальна, але вже придатна до роботи, пригадує Павло. У ній з’явились ідеї автономізації лікарень, перехід до оплати за послуги, а не ліжка, вільний вибір лікаря та лікарні, «гарантований пакет послуг», який оплачує держава, й ідея агенції, що купуватиме у лікарень послуги для пацієнтів. Усе це стало основою майбутньої реформи.

Робота HealthSAG збіглася зі змінами у владі. Наприкінці 2014 року перший уряд Яценюка пішов у відставку. Олег Мусій — також. «У міністерстві почалося важке міжчасся, але HealthSAG працювала далі», — згадує Павло.

Другий уряд Яценюка сформували у грудні 2014 року. Це була чудова новина для активістів. Сандра Квіташвілі, грузинського експерта з HealthSAG, запросили очолити Міністерство охорони здоров’я. «Диво! Усі планети зійшлися, усе нам сприяє. Ми стрибали від радості: Сандро — один з найкрутіших експертів. Харизматичний, розумний міністр — є, Стратегія — вже готова. Ух, подумали, зараз як піде!».

Але не пішло.

V

У той час Павло став проєктним менеджером реформи медицини в новоствореній Нацраді реформ — консультативно-дорадчому органі при тодішньому Президентові. Структура Проєктного офісу передбачала, щоби кожного її учасника під’єднували до профільних заступників міністрів як радників. Павло став радником Ігоря Перегінця, заступника Сандра Квіташвілі, продовжуючи напосідати на важливості реформи фінансування. 

Павло розповідає: 

«Упродовж 2015–2016 року, доки Квіташвілі очолював міністерство, “Пацієнти України” добилися закону про закупівлі — їх почали передавати міжнародним організаціям. Ще один важливий закон — про автономізацію лікарень.

Але Сандро Квіташвілі не став реформатором для України. Поволі переставав бути активним. Стратегію реформи, над якою працював і сам, навіть не затвердив як офіційну. Вона залишалася гарно задизайненим текстом на сайті міністерства. Якщо автономізація й закупівлі якось рухалися, то питання реформи фінансування йшло повільно. 

Ігор Перегінець у міністерстві тоді відповідав буквально за все. Медичні закупівлі, неймовірно складна робота, цілком впали на Ігоря, забираючи весь його час. Натомість мені він надав всю можливу підтримку в питанні реформи фінансування. Ми зібрали при МОЗ робочу групу, яка почала перетворювати написану Стратегію реформування на Концепцію, тобто на офіційний документ». 

Згаданий Ігор Перегінець розповідає про той час так: «Павло отримав від міністерства повний мандат довіри, щоби зібрати і групу, і ідеї. Почався процес напрацювання та тестування перших кроків після розробки Стратегії.

До міністерства я працював у ВООЗ. Восени 2015 року я відправив Концепцію реформи фінансування до Мелітти Якаб, економічної експертки з барселонського офісу ВООЗ, аби та її подивилася та прокоментувала.

Мелітта відгукнулася. Реформа здалася їй недопрацьованою, а тому — небезпечною. Вона мала багато зауважень і хотіла їх обговорити. 

— Слухай, поїдь до Мелітти в Барселону й доробіть Концепцію, — сказав я тоді Павлові. Це був листопад 2015 року. Я з ним поїхати не міг, бо міністерство саме закінчувало перші контракти на закупівлі».

Павло поклав у теку красиво задизайновані папірці й вирушив до Іспанії, щоби разом з експертами ВООЗ допрацювати частину про фінансування.

«А ще були семінари у Вашингтоні, у Світовому банку, — згадує Ігор. — Працюючи над цим, ми зрозуміли, як і яких помилок можна уникнути, не фрагментуючи механізми оплати, не поділяючи категорії населення на тих, для кого всі послуги оплачені з бюджету на 100%, та тих, хто має доплачувати з власної кишені».

Так поступово вносили правки. Швидкість, з якою почнеться робота з появою Уляни Супрун, пов’язана саме з тим, що Концепція на той момент була майже готова, зазначає Павло.

VI

Тим часом у міністерстві починалися не найліпші часи. Навесні 2016 року знову змінився уряд. Прем’єром став Володимир Гройсман. Усі міністерські крісла розподіли, проте крісло міністра охорони здоров’я порожніло. Сандро Квіташвілі пішов у відставку, як і хотів. Першу заяву він написав ще у липні 2015 року.

«У міністерстві почався хаос. Поки шукали міністра, посада в. о. перетікала до людей, радше зацікавлених у відкатах, аніж в реформах. Перегінець хотів йти з міністерства», — пригадує Павло.

Однак перш ніж піти, Ігор спробував захистити ідею медреформи перед новим урядом. Йому вдалося потрапити на зустріч із Володимиром Гройсманом, де тому показували презентації, знаючи, він — майбутній Прем’єр. Ігор спробував презентувати медреформу. Та майбутній Прем’єр був роздратований ідею створення фінансового «Агентства закупівлі медичних послуг» — так спершу мала називатися Національна служба здоров’я України. Цей перший варіант назви звучав надто про фінанси й менше про піклування про пацієнтів. «Але більше, — каже Ігор Перегінець, — Гройсмана роздратувала моя раніша спроба консолідувати медичну субвенцію на обласному рівні, без прямих субвенцій містам. Він не сприйняв концепції централізованої закупівлі послуг, бо вірив у повну децентралізацію, включно з ресурсами для охорони здоров’я. Але цей епізод допоміг мені усвідомити, як політики “розуміють” реформу і як її потрібно позиціонувати».

Ігор Перегінець спробував презентувати реформу Прем’єру ще раз. І робити це мав не лише він, а й експерти-радники, які напряму могли пояснити нюанси окремих складових. Павло Ковтонюк, який в той час вже планував залишити міністерство, бо отримав запрошення стати консультантом у ВООЗ, зокрема говорив про фінансування. Ігор Перегінець вважає, що зустріч 3 червня 2016 була визначною подією для майбутніх змін.

Павло посидів над презентацією реформи і зрозумів, що не знає, як представити реформу фінансування правильно. Не без остраху, він звернувся до Дмитра Гуріна, якого знав із Коаліції РПР. Той був піарником і вмів «продавати». Павло в той час вважав його радше «продавцем повітря», але вже нічого було втрачати.

Дмитро половину із презентації викинув. Залишок — спростив. Павлові й далі здавалося, що це таки «повітря», і з цим повітрям він входив до Прем’єра. Текст до презентації завчив, як віршик: гроші підуть за пацієнтом, усе буде за направленнями, на швидкій можна без направлення.

«Дмитро готував презентацію так, щоби її почув саме Гройсман. Це цікавий урок про те, як подавати матеріал і політичні аспекти, невіддільні від технічних. Я мав визнати, що Дмитро — геній комунікацій».

«Нова презентація була більш правильна, мала більше деталей, — пригадує Ігор Перегінець. — Прем’єр також був більш готовий слухати нас, зокрема й завдяки моїм зустрічам з ним. У презентації вже йшлося про “державного страховика”, щоб більше не дратувати фінансовим Агентством».

Поки Павло налякано пояснював Гройсману, як може змінитися медицина, за презентацією непримітно спостерігала жінка із довгим світлим волоссям. Павло навіть не одразу її помітив. Та коли б і помітив чи почув би її прізвище, нічого не змінилося б. Ні про що не сказав би йому і її американський акцент.

VII

Того дня волонтерка та медик Уляна Супрун прийшла на запрошення Прем’єра — посидіти, послухати й прокоментувати те, що вона почує. Володимир Гройсман тоді розглядав її як потенційну очільницю Міністерства охорони здоров’я. Так згодом Уляна розповість Павлові.

Після презентації, коли всі пішли, Гройсман запитав: «Що скажете?».

«Вона сказала, що це — супер. Якби вона очолювала міністерство, то робила б саме так», — переказує Павло.

Для цього, сказала тоді Уляна, їй потрібна команда, політична підтримка та фінансування. «Якщо ви це пообіцяєте, реформу можна буде зробити», — так майбутня очільниця МОЗ розповідала вже після каденції у своїх інтерв’ю. Ігор Перегінець, який в той час вже знав Уляну Супрун, сказав їй, що команді точно потрібен Павло Ковтонюк та деякі інші люди, які працювали з 2014 року.

За кілька днів на екрані мобільного Павла висвітився незнайомий номер.

— Добрий день, це Уляна Супрун. Можемо зустрітися?

Павло прийшов до офісу її громадської організації «Захист патріотів». Навколо — незнайомці у військовій формі, прапори й гасла «Воля або смерть». Павло та Уляна сіли за стіл. Уляна сказала, що бачила презентацію. Її кличуть у міністерство. Вона хоче робити так, як він презентував.

— Ходімо зі мною і зробимо це. Що скажеш?

Взявши час на роздуми, Павло погодився. Чому? «Схилила інтуїтивна довіра до Уляни, хоч не знав її. Мозок не довіряв, а серце — трошки».

Та Павло мав три умови. «Перша — я займатимуся лише одним напрямом — реформою фінансування. Друге — за жодних обставин, навіть якщо небо падатиме, не торкнуся закупівель. Третя — я працюватиму лише з тими людьми, яких добере Уляна, а не тими, кого просуватиме Президент чи Прем’єр».

Уляна погодилася.

Згодом зателефонувала й попросили прийти ще раз. В її офісі колом сиділи незнайомі Павлові люди. «Говорили, “як рятувати медицину”, щось про менталітет лікарів, психологію. Мені це геть не сподобалося». Щойно почали розходитися, Уляна попросила Павла затриматися. Вони перейшли в кафе «Ярославна». Узяли собі пиріжки й сіли за столик.

— Як тобі? — спитала Уляна.

— Що — як?

— Вчора ти сказав, що працюватимеш із моєю командою. Це моя команда.

Йшлося про Олександра Лінчевського та Оксану Сивак. Вони співпрацювали з Уляною в організації «Захист патріотів». Лінчевський — хірург, тренував медичних інструкторів для фронту. Познайомився з Уляною, коли шукав серед емігрантів допомоги з якісними аптечками для військових. Оксана Сивак — акушерка-гінекологиня, консультантка ВООЗ. Раніше працювала над розробленням законопроєктів про реабілітацію та Службу крові. Як і Уляна, Оксана була волонтеркою.

Усі ці люди прийшли на першу зустріч з Прем’єром, ще не призначені на посади, але вже як команда. Павло пригадує, що вони не мали з собою нічого нового, окрім презентації. Мав відчуття, що їх дуже швидко виштовхнуть із міністерства.